FAQ

Eine Konisation ist ein operativer Eingriff, welcher in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt wird. An der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe des Konventhospitals der Barmherzigen Brüder / Ordensklinikum Linz Standort Barmherzige Schwestern wird die Operation üblicherweise in örtlicher Betäubung durchgeführt. Bei diesem Eingriff wird Gewebe im Bereich des äußeren Muttermundes (Portio) entnommen. Es gibt verschiedene chirurgische Techniken (Skalpell, Laser, elektrische Schlinge) eine Konisation durchzuführen. Heute gilt die Operation mit einer elektrischen Schlinge (LLETZ=Large Loop Excision of the Transformation Zone, oder LEEP=Loop Electrical Excision Procedure) als die Operationsmethode der ersten Wahl.

Ablauf der Konisation in Lokalanästhesie

Nach Desinfektion der Scheide und örtlicher Betäubung des Gebärmutterhalses wird Gewebe im Bereich des äußeren Muttermundes in Form eines Kegels (Konus) entfernt. Tiefe und Breite des Konus richten sich nach dem Lebensalter und nach Ausdehnung der Veränderung. Wird die Operation mit einer elektrischen Schlinge durchgeführt, wird zumeist weniger Gewebe entfernt, als mit einer klassischen Messerkonisation.

Anschließend wird der Bereich des Gebärmutterhalses mit einem scharfen Löffel (Cürette) ausgeschabt. Am Ende des Eingriffes wird die entstandene Wundfläche elektrisch verschorft.

Bei speziellen Indikationen wie zB. Allergie auf das örtliche Betäubungsmittel oder sollte eine Zweitkonisation notwendig sein, kann die Operation auch in Vollnarkose durchgeführt werden.

Eine Konisation soll nicht nur aufgrund eines auffälligen PAP-Abstriches (zytologischer Abstrich) durchgeführt werden. Vor jeder Konisation soll eine Kolposkopie (Lupenuntersuchung des Muttermundes) mit eventueller Biopsieentnahme (Gewebsentnahme) durchgeführt werden!

Je nach dem erhobenen Befund lässt sich die Operation planen bzw. kann eine Verlaufskontrolle durchgeführt werden.

PAP III D und PAP IV

PAP III D

Ein Krebsabstrich, der den Befund PAP III D erbringt, ist hinweisend für Zellen einer leichten Gewebeveränderung (Dysplasie), welche durch eine HPV Infektion bedingt ist. Bei vorliegendem Befund wird empfohlen einen HPV Abstrich abzunehmen und nach 3 bis 6 Monaten eine Verlaufskontrolle des zytologischen Abstriches durchzuführen. Je nach Befunden wird entschieden, ob eine Lupenuntersuchung und Biopsieentnahme durchgeführt werden muss.

PAP IV

Ein PAP IV ist hinweisend für Zellen einer mäßigen bis schweren Gewebeveränderung. Früher wurde ein PAP IV alleine als Indikation für eine Konisation angesehen. Dies ist heute nicht mehr der Fall. Es ist bei einem PAP IV auf jedem Fall vorerst eine Kolposkopie und gegebenenfalls Biopsieentnahme durchzuführen. Erst nach histologischer (feingeweblicher) Bestätigung einer höhergradigen Zellveränderung ist eine Operation im Sinne einer Konisation durchzuführen.

Bei auffälligem PAP Abstrich (PAP III, IIID, IV, V) erfolgt die Entnahme einer Gewebeprobe im Bereich des Muttermundes. Besteht eine Zellveränderung wird diese als CIN I-III, je nach Ausmaß der Veränderung, bezeichnet. Eine CIN ist eine Krebsvorstufe, welche in 99% der Fälle durch ein Humanes Papillomavirus (HPV) verursacht wird.

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) I-III

CIN I

CIN I ist die Abkürzung für zervikale intraepitheliale Neoplasie und bezeichnet eine Zellveränderung die sich über Jahre zu einem Krebs weiterentwickeln kann. CIN I ist die mildeste Vorstufe eines Gebärmutterhalskrebses, die sich in ungefähr 70-80% von selbst wieder zurückbildet.

CIN II

CIN II ist die mittlere Stufe einer Zellveränderungen. Die Rückbildungstendenz beträgt innerhalb von 2 Jahren 40-50%. Bei einer CIN II kann für unter bestimmten Bedingungen ein Jahr zugewartet werden, ob spontan ein Verschwinden der Zellveränderung eintritt.

CIN III

CIN III ist die am weitest fortgeschrittene Vorstufe. Die Rückbildungstendenz ist bei der CIN III wesentlich geringer. Beim Vorliegen einer CIN III wird eine Konisation empfohlen.

HPV ist die Abkürzung für humanes Papillomavirus. Die Durchführung eines HPV-Tests ist bei auffälligen zytologischen Abstrichen sinnvoll. Damit kann besser abgeschätzt werden, ob eine höhergradige Gewebeveränderung vorliegt bzw. die Rückbildungstendenz einer CIN I besser beurteilt werden. Weiters ist der Einsatz des HPV-Tests nach abgeschlossenem 30. Lebensjahr und auch nach einer durchgeführten Konisation sinnvoll. Dieser wird ungefähr 6 Monate nach einer Konisation durchgeführt. Falls keine HPV-Infektion nach der Konisation vorliegt, kann davon ausgegangen werden, dass die betroffene Patientin kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer neuerlichen Dysplasie hat.

Liegt nach dem abgeschlossenen 30. Lebensjahr eine HPV Infektion mit einem Hochrisikostamm (16,18,31,33, 45, 52, 58) vor, ist ebenfalls eine Lupenuntersuchung mit Gewebeentnahme empfohlen.

Wie kann man sich vor einer HPV-Infektion schützen?

Die einzige Möglichkeit, sich vor einer HPV-Infektion zu schützen, ist die Verwendung eines Kondoms. Auch dieses bietet keinen 100%igen Schutz. Zumindest 80% aller Menschen machen einmal in ihrem Leben eine HPV-Infektion durch. Erst wenn das Virus vom Körper nicht eliminiert werden kann, besitzt die betroffene Frau ein erhöhtes Risiko, eine Dysplasie zu entwickeln. Der Partner der Patientin kann sich auf sexuellem Wege anstecken. Es sind auch sog. Pingpong-Infektionen möglich, d.h. die Frau steckt den Mann an und wieder umgekehrt.

Die einzige zuverlässige Methode sich vor einer Infektion zu schützen ist eine Impfung. Die Impfung ist seit 1. Februar 2023 ab dem vollendeten 9. Lebensjahr bis zum vollendeten 21. Lebensjahr kostenfrei.

Wenn Sie am Tag der Aufnahme noch operiert werden und der Eingriff in Vollnarkose geplant ist, dürfen Sie ab Mitternacht des Operationstages weder Essen noch Trinken. Wenn eine Vollnarkose geplant ist, muss vor der Operation die Narkosefähigkeit durch einen Anästhesisten geprüft werden. Sollte der Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt werden, müssen Sie nicht nüchtern sein. Vor der Operation wird Ihr behandelnder Arzt noch eine umfassende gynäkologische Untersuchung und ein ausführliches Gespräch mit Ihnen über die geplante Operation führen.

Kein ärztlicher Eingriff ist völlig frei von Risiken. Trotz großer Sorgfalt kann es während und nach der Operation zu Komplikationen kommen, die jedoch meist sofort erkannt werden und in aller Regel gut beherrschbar sind. Während des Eingriffs kann es zu Verletzungen der Gebärmutter oder Scheidenwand durch Operationsinstrumente kommen. Sehr selten kann es zum Durchstoß oder auch zur Verletzung benachbarter Organe, wie z.B. Darm, Harnblase, Harnleiter oder Blutgefäße kommen, die dann operativ behandelt werden müssen. Sehr selten können stärkere Blutungen auftreten. In Einzelfällen kann auch eine Bauchoperation zur Blutstillung und noch seltener die Entfernung der Gebärmutter erforderlich sein. Dies sind jedoch absolute Einzelfälle und kommen weltweit bestenfalls einige Male im Jahr vor. Im Prinzip ist die Konisation ein risikoarmer Routineeingriff. Die häufigste Komplikation stellt die Nachblutung dar, die sowohl direkt nach dem Eingriff als auch noch nach etwa 8-10 Tagen auftreten kann. In der Regel lassen sich diese Blutungen aber problemlos beherrschen und nehmen kein lebensbedrohliches Ausmaß an.

Abhängig davon ob der Eingriff in Lokalanästhesie oder in Vollnarkose durchgeführt wird, ist ein stationärer Aufenthalt notwendig. Im Falle einer Lokalanästhesie können Sie direkt nach dem Eingriff nach Hause gehen. Wird der Eingriff in Vollnarkose durchgeführt, kann der Eingriff ambulant erfolgen oder ein stationärer Aufenthalt für 1 bis 2 Tage notwendig sein. Unmittelbar nach der Operation kann es zu leichten Schmerzen bzw. Blutungen kommen. Die Schmerzen sind mit üblichen Schmerzmitteln gut in den Griff zu bekommen. Blutungen bzw. ein rötlicher Ausfluss können bis zu 2 bis 3 Wochen nach der Operation bestehen. Jede Blutung, die stärker als eine normale Regelblutung ist, muss von einem Frauenarzt begutachtet werden. Typischerweise treten Nachblutungen ungefähr eine Woche nach der Operation auf. Zu diesem Zeitpunkt löst sich der Wundschorf. Sehr selten kann es zu Überempfindlichkeits-Reaktionen auf ein örtliches Betäubungsmittel oder andere während der Operation verwendete Medikamente kommen. Selten treten auch Wundinfektionen sowie Entzündungen der Gebärmutter, Eileiter und Harnblase auf, die jedoch mit einer antibiotischen Therapie gut beherrschbar sind. Sehr selten kann es nach der Operation durch eine Verklebung des Gebärmutterhalses zu einer Blut- oder Flüssigkeitsansammlung in der Gebärmutter kommen. Eine solche Blutansammlung führt zu Schmerzen und muss gegebenenfalls durch eine neuerliche Operation beseitigt werden.

Folgende Tätigkeiten sollten 3 bis 4 Wochen nach der Operation nicht durchgeführt werden: Schwimmen, Vollbad nehmen, Tampons verwenden, Geschlechtsverkehr, Sauna.

Nach ungefähr sechs bis acht Wochen ist eine Kontrolle bei Ihrem niedergelassenen Facharzt für Frauenheilkunde zu empfehlen. Sollte diese Kontrolle einen unauffälligen Befund ergeben, dürfen alle vorher erwähnten Tätigkeiten wieder aufgenommen werden. Die Dauer des Krankenstandes nach dieser Operation beträgt ca. 2 Wochen. Es können unmittelbar nach der Spitalsentlassung leichte bzw. sitzende Tätigkeiten ausgeübt werden. Je nach Beruf kann die die Dauer des Krankenstandes somit individuell festgelegt werden.

Veränderungen der Form und Weite von Gebärmutterhals bzw. des äußeren Muttermundes sind nach der Entfernung eines Kegels vom Gebärmutterhals (Konisation) möglich. Insbesondere ist bekannt, dass es bei späteren Schwangerschaften zu einer erhöhten Rate an Frühgeburten kommen kann. Andererseits kann aber auch die Vernarbung des äußeren Muttermundes zu einer Verzögerung des späteren Geburtsverlaufes führen.

In den meisten Fällen ist die Durchführung einer Konisation ein therapeutischer Eingriff, so dass das gesamte betroffene Areal entfernt wird. Zu beachten ist jedoch, dass bei ungefähr 10-15% aller Operationen nicht das gesamte veränderte Gewebe entfernt wird. Dies ist nicht die Schuld des Operateurs, sondern ist der Operationsmethode an sich anzulasten. Bei der Konisation wird versucht, nur so wenig Gewebe wie nötig zu entfernen. Bei der Operation kann nur das mit freiem Auge sichtbar veränderte Gewebe entfernt werden. Bei der feingeweblichen Untersuchung unter dem Mikroskop durch den Pathologen kann es sein, dass dieses veränderte Gewebe bis an den Rand des entfernten Gewebes reicht. Je nach dem vorliegenden Befund bzw. auch nach dem Ergebnis der Ausschabung ist das weitere Vorgehen festzulegen. Nur in sehr seltenen Fällen ist unmittelbar nach der Operation eine neuerliche Operation notwendig.

Auch wenn das veränderte Gewebe vollständig entfernt wurde, kann es sein, dass erneut ein auffälliger PAP- Abstrich und eine Dysplasie auftritt. Daher sind in regelmäßigen Abständen Kontrollen beim Frauenarzt notwendig. Die Durchführung eines HPV-Tests hilft, das Risiko für die neuerliche Entstehung einer Dysplasie besser abzuschätzen.

Alter

Das Alter der Patientin spielt eine entscheidende Rolle bezüglich der Heilungsrate einer CIN I. So weiß man, dass die HPV-Clearance-Rate (d.h. die HPV Infektion heilt von selbst ab) bei Frauen unter 30 Jahre 70-80% innerhalb eines Jahres beträgt. Bei Frauen über 30 Jahren beträgt dies jedoch nur 30-40%. Die Remissionsraten (die spontane Rückbildungsrate) von CIN I sind in der Regel eng mit dem HPV-Status verknüpft. Dies ist in der Aufklärung von betroffenen Frauen sehr wichtig. So wird man bei jungen Frauen eher ein zuwartendes Vorgehen bzw. ein längeres Zuwarten empfehlen als bei älteren Frauen.

Orale Kontrazeption (Pille)

Mehrere Arbeiten weisen darauf hin, dass die Verwendung von oralen Kontrazeptiva das Risiko für eine CIN bzw. für das Gebärmutterhalskrebs erhöht. So ist es nahe liegend anzunehmen, dass ein Absetzen der Pille möglicherweise die Spontanremissionsrate einer CIN erhöht. Diese Annahme ist bis dato nicht durch adäquate randomisierte Studien belegt. Eine Empfehlung zum Absetzen der Pille ist daher zum derzeitigen Zeitpunkt nicht zu geben. Falls die betroffene Frau jedoch mit einer Umstellung der Kontrazeption einverstanden ist, wäre dies eine mögliche Option.

Verwendung eines Kondoms

Der positive Nutzen der Verwendung eines Kondoms ist gut abgesichert. Zu diesem Thema gibt es auch wissenschaftliche Studien, die eindeutig eine erhöhte spontane Heilungsrate von CIN I bei Verwendung eines Kondoms nachweisen. Somit kann der positive Effekt dieser "Intervention" aufgrund mehrerer Studien als gesichert gelten und so kann die Verwendung eines Kondoms betroffenen Patientinnen empfohlen werden.

Nikotinabusus

Die Tatsache, dass Rauchen mit der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs und seinen Vorstufen vergesellschaftet ist, ist weitläufig bekannt. Ebenso gilt es als erwiesen, dass Frauen mit diagnostizierter CIN, die mit dem Rauchen aufhören, eine erhöhte Remissionsrate (Rückbildungsrate) haben. Die Empfehlung zur Nikotinentwöhnung, sowie die Hilfe dabei sollte betroffenen Frauen angeboten werden.

Trichloressigsäure

In speziellen Fällen kann auch eine 85-prozentige Trichloressigsäure auf die betroffenen Areale am Gebärmutterhals aufgetragen werden. Die Anwendung der starken Säure führt dazu, dass die erkrankten Bereiche verschorft werden und sich sozusagen abschälen. Eine Studie hat bei Patientinnen mit CIN I/II eine Remissionsrate von 75.5% und 78.4% nach 3 und 6 Monaten gezeigt. Die HPV-high risk Clearance Rate (16/18/c.r) lag zwischen 69 und 92% – d.h. dass der Stamm nicht mehr nachweisbar ist.

In ungefähr 85% aller Konisationen wird das veränderte (=dysplastische) Gewebe durch die Operation vollständig entfernt. In diesen Fällen wird empfohlen, eine gynäkologische Kontrolle (Kolposkopie und Zytologie) sowie einen HPV high-risk Test nach 6 Monaten durchführen zu lassen. Bei positivem Testergebnis und unauffälliger Zytologie, Histologie und Kolposkopie empfiehlt sich ein neuerlicher HPV high-risk Test in weiteren 6 Monaten. Frauen mit negativem HPV high-risk Test können in den üblichen Routineintervallen weiter kontrolliert werden.

Mit dem HPV high-risk Test kann abgeschätzt werden, wie hoch das Risiko für das neuerliche Auftreten einer Dysplasie ist.

In Fällen, bei denen das veränderte Gewebe nicht vollständig entfernt wird (ungefähr 10–15 %), ist meistens keine weitere Operation im Sinne einer Rekonisation oder Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) notwendig. Es soll eine kolposkopische, zytologische und histologische Kontrolle in 6 Monaten durchgeführt werden. Zusätzlich soll nach 6 Monaten ein HPV high-risk Test durchgeführt werden. Nur wenn sich weiterhin eine CIN II/III zeigt, ist ein erneuter operativer Eingriff (Konisation oder Hysterektomie notwendig).